La somministrazione di insulina

L’insulina è un ormone prodotto dal pancreas, necessario per il metabolismo di grassi, carboidrati e zuccheri. Chi soffre di diabete mellito non è in grado di produrre quantità sufficienti di insulina (come accade nel diabete di tipo 1, più frequente nel giovane), oppure le sue cellule non sono in grado di utilizzare l’ormone prodotto (come accade soprattutto nel diabete di tipo 2, più frequente nell’adulto e dell’anziano).
In molti casi di diabete è necessario somministrare l’insulina tramite iniezioni sottocutanee. Questa Guida vuole dare indicazioni su come gestire la somministrazione di insulina nella vita quotidiana e in particolare, vuole rispondere ai seguenti quesiti:

1. In quali casi di diabete occorre somministrare l’insulina?
2. Quali tipi di insulina sono disponibili?
3. Come va effettuata l’iniezione di insulina?
4. Come va conservata l’insulina?
5. Quali sono gli effetti negativi associati alla somministrazione di insulina?

In quali casi di diabete occorre somministrare l’insulina?

Chi è affetto da diabete ha un aumento della concentrazione del glucosio nel sangue (iperglicemia). Le ragioni di questo aumento possono essere diverse:
– l’organismo non è in grado di produrre l’ormone che regola il metabolismo degli zuccheri (insulina);
– l’organismo produce l’insulina in quantità non sufficiente;
– l’insulina viene prodotta, ma le cellule dell’organismo non sono in grado di utilizzarla.
Quando l’organismo non è in grado di produrre l’insulina in modo autonomo (diabete di tipo 1) è necessario somministrarla dall’esterno.
Per tenere sotto controllo la glicemia nei casi in cui l’organismo produce poca insulina o non è in grado di utilizzarla possono essere invece sufficienti una dieta mirata, l’esercizio fisico e i farmaci ipoglicemizzanti da prendere per bocca. Se la terapia e la dieta non sono sufficienti allora anche in questi casi si può ricorrere all’insulina.
Si raccomanda di non sottovalutare la situazione in nessun caso, in quanto la presenza di un’alta concentrazione di zucchero nel sangue può causare a lungo termine complicanze gravi come cecità, aumento del rischio di ictus, insufficienza renale, problemi neurologici.

E’ VERO CHE ESISTONO PIÙ TIPI DI DIABETE MELLITO?VERO. L’American Diabetes Association classifica 4 tipi di diabete:
– diabete di tipo 1, quando l’organismo non è in grado di produrre insulina; questa forma è tipica del giovane;
– diabete di tipo 2, comprende forme di diabete che derivano dal difetto delle cellule che non sono in grado di usare l’insulina normalmente prodotta dal pancreas (insulino-resistenza) o da un difetto nella secrezione dell’insulina. Questa forma è, invece, più frequente nelle persone anziane;
– diabete di tipo 3, comprende le forme rare di diabete causate da difetti genetici che interessano l’attività dell’insulina o la capacità dell’organismo di secernerla;
– diabete di tipo 4, è il diabete che può comparire durante una gravidanza (diabete gestazionale). 

Quali tipi di insulina sono disponibili?

In commercio sono disponibili 30 tipi diversi tipi di insulina che differiscono per le modalità di produzione e di funzionamento: alcune sono di origine suina altre invece sono prodotte in laboratorio e hanno una struttura molto simile all’insulina umana.
In sintesi, i tipi di insulina sono distinguibili in relazione alla loro azione in: 
– insuline ad azione rapida, che iniziano ad agire dopo 5 minuti e raggiungono la concentrazione massima in un’ora. L’iniezione viene effettuata poco prima del pasto e normalmente sono utilizzate in associazione all’insulina ad azione prolungata o ad azione intermedia;
– insuline ad azione breve, o regolare che iniziano ad agire dopo 30 minuti e vanno somministrate prima del pasto;
– insuline ad azione intermedia che vengono associate all’insulina ad azione rapida o breve per prolungare l’efficacia della somministrazione;
– insuline ad azione prolungata, che consentono di regolare la concentrazione di glucosio per tutta la giornata.

E’ VERO CHE IL TIPO DI INSULINA DA SOMMINISTRARE VIENE STABILITO DAL MEDICO IN FUNZIONE DELLE CARATTERISTICHE PERSONALI?VERO. Il medico deve definire e personalizzare la terapia insulinica stabilendo per ciascuno gli orari, le quantità e il tipo di insulina necessaria a ogni somministrazione (schema insulinico). Poiché i diversi tipi di insulina hanno durata d’azione diversa, lo schema insulinico può prevedere la somministrazione combinata di differenti tipi di insulina. Le insuline ad azione intermedia o prolungata creano una “insulinizzazione” di base mentre le insuline ad azione rapida e quelle ad azione breve sono utili per metabolizzare (utilizzare) i carboidrati assunti ai pasti.
Un tipico schema insulinico, per esempio, potrebbe prevedere l’iniezione di una insulina ad azione prolungata la sera tardi, che svolge per 24 ore la funzione basale, e l’iniezione di una insulina ad azione rapida da assumere prima dei pasti.
E’ VERO CHE L’INSULINA VA SOMMINISTRATA PER VIA SOTTOCUTANEA?VERO.Non è possibile somministrare l’insulina per bocca sotto forma di capsule o compresse perché verrebbe digerita perdendo tutta la sua efficacia. Attualmente l’unica via di somministrazione al di fuori dell’ospedale è l’iniezione sottocutanea. Va segnalato tuttavia che è in fase di studio la possibilità di somministrare l’insulina per via inalatoria, ma attualmente in Italia non è ancora disponibile sul mercato.
L’iniezione intramuscolare così come quella endovenosa non sono raccomandate perché determinano un assorbimento troppo rapido dell’insulina causando un abbassamento repentino della glicemia. Se l’insulina viene somministrata per errore nel muscolo o direttamente in un vaso sanguigno si può andare incontro a una crisi ipoglicemica.

Come va effettuata l’iniezione di insulina?

Eseguire correttamente l’iniezione è molto importante per il controllo della glicemia così come lo sono la dose e il tipo di insulina somministrata.
L’insulina può essere iniettata:
– nell’addome, mantenendo la distanza di almeno 2-3 cm dall’ombelico ed evitando di spostarsi troppo lateralmente dove il tessuto sottocutaneo tende ad assottigliarsi;
– nelle braccia, preferendo la parte superiore esterna così da evitare di iniettare l’insulina nel muscolo;
– nelle cosce, considerando solo la parte anteriore e laterale;
– nei glutei, considerando il quadrante superiore esterno, ma evitando di somministrarla nel muscolo.

Somministrazione di insulina - Disegno 1

Quando si somministra insulina in un bambino è bene preferire i glutei perché hanno meno terminazioni nervose, mentre vanno evitate le braccia per il rischio di somministrazione intramuscolare. L’addome invece è l’area scelta più di frequente anche se, per alcuni è considerato poco comodo. In generale tuttavia le aree indicate sono raccomandate perché consentono un buon assorbimento dell’insulina e perché hanno poche terminazioni nervose e quindi l’iniezione risulta meno dolorosa.
Per assicurarsi di somministrare l’insulina nel tessuto sottocutaneo e non in quello muscolare può essere utile, quando si usa la siringa, pizzicare una parte di pelle tra l’indice il pollice e il medio sollevandone in questo modo una porzione (plica cutanea). Durante questa manovra occorre fare attenzione a sollevare solo la cute e non il muscolo sottostante. La plica va mantenuta sollevata durante tutta la durata dell’iniezione. Al termine dell’iniezione l’ago va rimosso rilasciando contemporaneamente anche la presa.

E’ VERO CHE L’INSULINA PUÒ ESSERE SOMMINISTRATA SIA CON LE SIRINGHE SIA CON LE PENNE?

VERO. La somministrazione con le penne è quella preferita attualmente perché meno dolorosa e più pratica. Le penne sono costituite da un ago corto (5-6 mm), una cartuccia di insulina sostituibile e un quadrante su cui selezionare la quantità di insulina da iniettare.
Per utilizzare correttamente la penna si raccomanda sempre di leggere con attenzione le istruzioni riportate dal produttore. In linea di massima per somministrare l’insulina con la penna occorre:

– applicare il nuovo ago, avvicinandolo alla penna e avvitandolo alla cartuccia;
– selezionare le unità di insulina necessarie (la procedura precisa per selezionare le unità dipende dal tipo di penna utilizzata, in genere è sufficiente ruotare la ghiera su cui sono segnate le unità), tenendo la penna con l’ago verso l’alto, premere il pulsante fino a quando non appare una goccia di insulina così da far uscire eventuali bolle d’aria se presenti;
– procedere con l’iniezione inserendo l’ago nella cute e premendo completamente il pulsante;
– attendere 10 secondi prima di estrarre delicatamente l’ago.

Se invece si somministra l’insulina utilizzando una siringa occorre:

– rimuovere il cappuccio dalla siringa e tirare indietro il pistone in corrispondenza della dose desiderata;
– inserire l’ago attraverso il gommino del flacone di insulina e iniettare l’aria all’interno;
– rimuovere l’ago senza aspirare insulina;
– capovolgere il flacone, inserire la siringa e tirare il pistone aspirando la dose di insulina richiesta;
– estrarre l’ago dal flacone ed espellere eventuali bolle d’aria;
– procedere con l’iniezione
.E’ VERO CHE L’INSULINA VA INIETTATA SEMPRE NELLO STESSO PUNTO?FALSO.Si raccomanda sia di variare l’area di iniezione (braccia, glutei addome, cosce) sia di evitare, nell’ambito della stessa area di iniezione, di iniettare l’insulina sempre nello stesso punto.
In particolare si consiglia di ruotare i siti di iniezione rispettando la regola “stessa ora stesso sito”, per esempio addome la mattina, braccia all’ora di pranzo, cosce all’ora di cena e glutei al momento di andare a letto mantenendo tutti i giorni lo stesso schema. Inoltre, per alternare i punti di iniezione all’interno della stessa area, si può suddividere la sede di iniezione in quadranti o in metà iniettando per una settimana in un quadrante e spostandosi poi in senso orario in quello successivo.
E’ VERO CHE ESISTONO ALCUNI ACCORGIMENTI PER RIDURRE IL DOLORE DA INIEZIONE?VERO.Per non sentire dolore durante l’iniezione si raccomanda di:
– essere rilassati;
– utilizzare insulina a temperatura ambiente e non fredda;
– inserire l’ago nella cute con un movimento deciso senza essere titubanti;
– cambiare sempre l’ago perché dopo ogni iniezione si può deteriorare lo strato esterno rendendo le iniezioni successive dolorose.
E’ VERO CHE L’INSULINA PUÒ ESSERE SOMMINISTRATA ATTRAVERSO I VESTITI?FALSO.Somministrare l’insulina attraverso i vestiti è una pratica non raccomandata in quanto i vestiti:
– rendono l’iniezione più dolorosa in quanto l’ago sfregando sul tessuto perde la lubrificazione;
– aumentano il rischio di infezioni in quanto non sono sterili;
– non consentono di vedere bene dove si sta iniettando l’insulina, si corre quindi il rischio di iniettarla in un punto non raccomandato.

Come va conservata l’insulina?

L’insulina è una sostanza abbastanza stabile che, se conservata correttamente, mantiene inalterata la sua efficacia fino alla data di scadenza. E’ importante però rispettare le indicazioni riportate sulla confezione. In linea di massima i flaconi/cartucce di insulina non ancora in uso devono essere conservati in frigorifero.
I flaconi/cartucce che devono essere utilizzati vanno tolti dal frigorifero qualche ora prima dell’iniezione per evitare la comparsa di irritazione locale. E’ importante non esporre l’insulina alla luce diretta, perché l’esposizione ai raggi ultravioletti può alterarne la struttura molecolare; lo stesso vale per l’esposizione diretta a fonti di calore come per esempio il termosifone.
Dopo la data di scadenza l’insulina perde progressivamente la sua efficacia.

E’ VERO CHE L’INSULINA NON ANCORA UTILIZZATA PUÒ ESSERE CONGELATA?FALSO. L’insulina non deve mai essere conservata a temperature inferiori ai 2°C perché temperature troppo basse possono causare la formazione di cristalli e aggregati che ne riducono l’efficacia. I flaconi/cartucce di insulina che sono di scorta vanno conservate in frigorifero, senza preoccuparsi se si collocano accanto agli alimenti: l’insulina, infatti, non è un veleno e non altera i cibi.E’ VERO CHE DURANTE UN VIAGGIO È POSSIBILE PORTARE CON SÉ I FLACONI/CARTUCCE DI INSULINA?VERO.Le persone diabetiche possono tranquillamente viaggiare portandosi dietro i flaconi/cartucce necessari. Durante il viaggio è sempre opportuno fare attenzione alla temperatura esterna quindi se la meta è un paese caldo o semplicemente se ci si sposta in estate è opportuno tenere l’insulina in una borsa termica. Se si viaggia in aereo è preferibile tenere la scorta di insulina nel bagaglio a mano e non nella stiva dell’aereo perché qui si raggiungono temperature al di sotto dello zero. Si consiglia inoltre di portare in viaggio una scorta di insulina doppia rispetto alle esigenze reali.

Quali sono gli effetti negativi associati alla somministrazione di insulina?

Se chi è affetto da diabete assume più insulina o meno carboidrati del previsto può andare incontro a una crisi ipoglicemica. Se la glicemia scende sotto il livello di normalità (60-70 mg/dl), il cervello reagisce alla mancanza di zucchero con una serie di sintomi quali sudorazione, nervosismo, irritazione, difficoltà ad articolare le parole, mancamenti e tremore alle mani. Se la glicemia scende ulteriormente si può avere, oltre ai sintomi indicati, anche confusione mentale e sonnolenza. Nei casi ancora più gravi si può andare incontro a perdita di coscienza, convulsioni, fino al coma. E’ importante che ciascuno impari a riconoscere i primi segni della crisi ipoglicemica così da intervenire per ripristinare i livelli normali di glucosio nel sangue. Alla comparsa dei primi sintomi è quindi importante:
– assumere una bustina o una zolletta di zucchero o bere un succo di frutta;
– fermarsi e se possibile sdraiarsi per riposare un po’;
– dopo 10-15 minuti mangiare un po’ di pane o di frutta;
– controllare quindi la glicemia per accertarsi che sia tornata ai valori normali.

E’ VERO CHE PER RIDURRE IL RISCHIO DI EFFETTI NEGATIVI SI DEVE CONTROLLARE SPESSO LA GLICEMIA?VERO.Chi usa l’insulina ha bisogno di tenere sotto controllo la glicemia verificandone i valori almeno quattro volte al giorno. L’ideale è controllarla prima di ogni iniezione e due ore dopo ogni pasto e tutte le volte in cui non ci si sente bene. Occorre considerare che circa la metà delle ipoglicemie si verifica nelle ore notturne o nelle prime ore del mattino perché il fabbisogno di insulina si riduce e in particolare il rischio più alto lo si corre tra le 1 e le 4 del mattino. Avere incubi oppure lamentare stanchezza mattutina e mal di testa sono sintomi che possono indicare una ipoglicemia notturna.
Può essere utile, quindi, controllare la glicemia prima di andare a letto e, in caso di un livello minore di 100 mg/dl, assumere un po’ di carboidrati (per esempio uno spuntino a base di frutta).
E’ VERO CHE L’ALCOL AUMENTA IL RISCHIO DI CRISI IPOGLICEMICA?VERO. Le persone diabetiche possono assumere alcolici ma non dovrebbero mai consumarli a stomaco vuoto, soprattutto se sono bevande ad alta gradazione alcolica.E’ VERO CHE PER EVITARE LE CRISI IPOGLICEMICHE NON BISOGNEREBBE FARE ATTIVITÀ FISICA?FALSO. L’attività fisica aiuta ad abbassare la glicemia e per questo è raccomandata a tutti i soggetti diabetici. E’ vero però che se non si seguono alcune accortezze l’attività fisica, specie se intensa, può abbassare troppo la glicemia causando crisi ipoglicemiche. Prima di fare sport si raccomanda quindi di:
– evitare di iniettare l’insulina in zone che verranno allenate (per esempio le cosce per i ciclisti);
– ridurre la dose dell’insulina da iniettare prima dell’inizio dell’attività fisica (è bene consultare sempre il medico di famiglia o quello del Centro antidiabetico per concordare la riduzione della dose di insulina in relazione all’esercizio fisico programmato);
– adeguare la dieta, assumendo carboidrati dopo aver fatto sport per evitare crisi tardive.
Si raccomanda inoltre di controllare la glicemia prima, durante e dopo l’attività fisica e di avere sempre con sé qualche bustina di zucchero.
E’ VERO CHE LA SOMMINISTRAZIONE DI INSULINA PUÒ CAUSARE ANCHE EFFETTI NEGATIVI LOCALI?VERO. In genere le iniezioni sottocutanee di insulina non hanno effetti negativi importanti. In alcuni casi però può verificarsi una riduzione del tessuto adiposo (lipodistrofia) nella sede di iniezione. Questa complicanza può essere ovviata alternandole aree cutanee in cui viene effettuata l’iniezione.
Nei bambini invece è abbastanza comune la lipoipertrofia, cioè l’accumulo di tessuto adiposo sottocutaneo nella sede di iniezione. Anche questo fenomeno è favorito dalla scarsa rotazione delle sedi di iniezione.
Reazioni di ipersensibilità locale invece sono poco comuni, ma quando si verificano potrebbero dipendere dal tipo di insulina (o dal conservante). Il problema può essere risolto cambiando la preparazione di insulina.

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