La frattura dell’anca si verifica soprattutto nelle persone anziane e in genere riguarda la parte del femore nota come collo femorale. Sovente sono conseguenza di una caduta a terra.
Gli esiti delle cure sono variabili. Molti soggetti guariscono con una ripresa rapida e ottimale delle proprie funzionalità. Per altri, invece, la frattura significa la perdita della mobilità e, talvolta, dell’autonomia e dell’impossibilità a vivere a casa propria. Nel complesso, la mortalità un anno dopo la frattura è elevata, intorno al 30%, anche se solo un terzo è direttamente attribuibile alla frattura.
Vista l’incidenza, è importante sapere come prevenire le fratture e, in caso di incidente, come comportarsi per aiutare il soggetto fratturato.

1. Come si possono prevenire le fratture dell’anca nell’anziano?
2. Come si riconosce una frattura dell’anca?
3. Come bisogna comportarsi in caso di incidente e sospetto di frattura del femore?
4. In caso di frattura del femore è sempre necessario intervenire chirurgicamente?
5. In che cosa consiste la riabilitazione?

A partire dagli anni ’80 l’uso della contenzione del paziente è stato messo in discussione sia in termini di efficacia (riduce davvero il rischio di lesioni a sé e agli altri?) sia sul piano etico. Ancora oggi è acceso il dibattito per definire quando e se è opportuno ricorrere ai mezzi di contenzione e a quali.
Se è vero che la contenzione in alcune circostanze è necessaria per la sicurezza del soggetto e di chi lo assiste è altrettanto vero che va utilizzata con coscienza e solo in caso di effettiva necessità. Occorre infatti tenere presente che l’uso inappropriato o prolungato dei mezzi di contenzione può avere ripercussioni sia sul piano psicologico (del soggetto sottoposto a contenzione e dei familiari) sia sul piano fisico. L’uso dei mezzi di contenzione deve quindi essere valutato con attenzione e deve essere limitato nel tempo.
Questo contributo vuole aiutare i cittadini a comprendere quali sono i casi in cui la contenzione è necessaria e quali sono le strategie alternative da mettere in atto per limitarne l’uso. In particolare si vuole rispondere ai seguenti quesiti:

1. Che cos’è la contenzione?
2. Perché si usa la contenzione?
3. Quali tipi di contenzione esistono?
4. Quali sono i mezzi di contenzione fisica?
5. Quali sono le conseguenze della contenzione fisica?
6. Come bisogna operare per limitare l’uso della contenzione fisica?

Che cos’è la contenzione?

La contenzione può essere definita come un atto sanitario-assistenziale che utilizza mezzi chimici-fisici-ambientali applicati direttamente all’individuo o al suo spazio circostante per limitarne i movimenti.
Si possono distinguere quattro tipi di contenzione:

1. contenzione fisica, che si ottiene con presidi applicati sulla persona, o usati come barriera nell’ambiente, che riducono o controllano i movimenti;
2. contenzione chimica, che si ottiene con farmaci che modificano il comportamento, come tranquillanti e sedativi;
3. contenzione ambientale, che comprende i cambiamenti apportati all’ambiente in cui vive un soggetto per limitare o controllarne i movimenti;
4. contenzione psicologica o relazionale o emotiva, con la quale ascolto e osservazione empatica riducono l’aggressività del soggetto perché si sente rassicurato.

In questo contributo ci concentreremo sulla contenzione fisica e meccanica.

Si definiscono mezzi di contenzione fisici e meccanici i dispositivi applicati al corpo o allo spazio circostante la persona per limitare la libertà dei movimenti volontari. I mezzi di contenzione fisica si classificano in:

• mezzi di contenzione per il letto (per esempio le spondine, vedi disegno);
• mezzi di contenzione per la sedia (per esempio il corpetto);
• mezzi di contenzione per segmenti corporei (per esempio polsiere o cavigliere);
• mezzi di contenzione per una postura obbligata (per esempio cuscini anatomici).

E’ VERO CHE LA CONTENZIONE, IN QUANTO ATTO SANITARIO-ASSISTENZIALE, DEVE ESSERE PRESCRITTA DAL MEDICO?

VERO. La contenzione deve essere prescritta dal medico ma la sua validità deve essere valutata in équipe. In situazioni di emergenza e in assenza del medico l’infermiere può decidere di ricorrere a mezzi di contenzione, tale decisione deve però essere valutata dal medico nel più breve tempo possibile. Inoltre prima di procedere con la contenzione è necessario richiedere il consenso informato del paziente o dei familiari. Nella prescrizione il medico deve indicare quale mezzo di contenzione usare e la durata della contenzione.

E’ VERO CHE LA CONTENZIONE È UN PROVVEDIMENTO DI URGENZA?

VERO. I mezzi di contenzione vanno usati solo se strettamente necessari per prevenire rischi gravi per il soggetto in cura e/o per chi lo assiste. L’uso dei mezzi di contenzione va interrotto non appena decadono le condizioni che ne hanno determinato la necessità di utilizzo. Quando si ricorre a mezzi di contenzione bisogna sempre garantire il comfort e la sicurezza del soggetto.

E’ VERO CHE LE SPONDINE DEL LETTO SONO CONSIDERATE MEZZO DI CONTENZIONE?

VERO/FALSO Secondo una revisione sistematica del 2007 le spondine applicate o corredate al letto, sono strumenti di sicurezza utilizzati per ridurre il rischio di scivolare, rotolare o cadere accidentalmente dal letto. Non sono una forma di contenzione se usate per proteggere il soggetto dalla caduta accidentale dal letto, o se usate per i pazienti immobilizzati. Se invece sono usate per contrastare la volontà di un paziente di alzarsi dal letto sono da considerare una forma di contenzione. Tuttavia le spondine in genere non circondano completamente il letto cosicchè non potrebbero impedire di trattenere il paziente a letto contro la sua volontà.

Perché si usa la contenzione?

Premesso che la contenzione non deve essere una metodo abituale di accudimento ma va considerata come un evento straordinario, da motivare, la ragione principale che spinge a utilizzare sistemi di contenzione è la sicurezza del paziente o di chi gli è vicino (operatori sanitari, familiari o compagni di stanza). La contenzione deve essere utilizzata come ultima soluzione, quando mezzi alternativi meno restrittivi si siano dimostrati inefficaci o insufficienti allo scopo e solo nell’esclusivo interesse dell’incolumità del soggetto e delle persone che gli sono vicine.
Tra i motivi che portano gli operatori sanitari a utilizzare mezzi di contenzione ci sono: la prevenzione delle cadute, il trattamento dell’agitazione e dell’aggressività del soggetto, il controllo del comportamento e la prevenzione del vagare, specie negli anziani. Inoltre in alcuni casi può essere necessario ricorrere alla contenzione per somministrare la terapia o per evitare che il soggetto si stacchi il catetere o altri dispositivi indispensabili per l’assistenza o la terapia.

E’ VERO CHE L’USO DELLA CONTENZIONE RIDUCE IL RISCHIO DI CADUTE?

FALSO. Non ci sono studi che abbiano dimostrato una riduzione del rischio di cadute nei soggetti sottoposti a contenzione (per esempio con le spondine del letto) né un aumento del rischio di cadute nei soggetti non sottoposti a contenzione. Sembra quindi che gli anziani cadano dal letto indipendentemente dall’uso di contenzione, per cause associate ai processi di invecchiamento e alla presenza di fattori di rischio. Inoltre l’uso della contenzione può aumentare la gravità degli effetti associati alla caduta in quanto la contenzione tende ad aggravare l’osteoporosi e riduce la massa e il tono muscolare (vedi quesito Quali sono le conseguenze della contenzione fisica?).

E’ VERO CHE L’USO INAPPROPRIATO DELLA CONTENZIONE PUÒ ESSERE PUNITO?

VERO. L’abuso dei mezzi di contenzione è punibile in base all’articolo 571 del Codice Penale (“Chiunque abusa di mezzi di contenzione o di disciplina in danno di una persona sottoposta alla sua autorità o a lui affidata per ragione di educazione, cura o vigilanza, ovvero per l’esercizio di una professione, è punibile se dal fatto deriva il pericolo di una malattia nel corpo o nella mente…”) e all’articolo 610 del Codice Penale (“L’uso non giustificato dei mezzi di contenzione potrebbe anche tradursi in accusa di aggressione e violenza”). Altrettanto punibile è la mancata segnalazione, da parte degli operatori sanitari, all’autorità competente di maltrattamenti o privazioni a carico dell’assistito (articolo 33 codice deontologico dell’infermiere).

E’ VERO CHE L’USO DEI MEZZI DI CONTENZIONE DOVREBBE ESSERE ABOLITO?

FALSO. Alcuni studi hanno dimostrato che in alcuni casi l’uso della contenzione è efficace. In particolare si è visto che è opportuno ricorrere alla contenzione qualora vi sia un rischio di suicidio, se il soggetto è aggressivo verso gli altri e/o se il soggetto tende a strappare via i presidi per i trattamenti salvavita. Tuttavia l’uso della contenzione deve essere limitato solo ai casi di effettiva necessità: in particolare la contenzione deve essere evitata nei soggetti in cui si può facilmente optare per soluzioni alternative.

E’ VERO CHE LA CONTENZIONE PUÒ CAUSARE LA MORTE DEL SOGGETTO?

VERO. Alcuni studi hanno riportato come causa di morte la contenzione perché il soggetto può rimanere incastrato tra il letto e il mezzo di contenzione e venire quindi soffocato. Anche le spondine del letto possono aumentare il rischio di morte. Per tale motivo è importante tenere sotto stretto controllo i soggetti sottoposti a contenzione.

Quali sono le conseguenze della contenzione fisica?

Le conseguenze dell’uso della contenzione fisica sono riconducibili a due gruppi:

• danni diretti, causati dalla pressione esercitata dal mezzo di contenzione;
• danni indiretti, comprendono tutte le possibili conseguenze dell’immobilità forzata (lesioni da pressione, aumento della mortalità, cadute, prolungamento dell’ospedalizzazione).

Non è chiaro se vi sia una maggiore prevalenza di danni diretti o indiretti, alcuni studi hanno però dimostrato che la contenzione può essere causa diretta di morte e sembra esservi una relazione diretta tra durata della contenzione e comparsa di danni indiretti. I soggetti sottoposti a contenzione per più di quattro giorni hanno un’alta incidenza di infezioni ospedaliere e di lesioni da decubito.

I danni potenziali associati all’uso scorretto e prolungato dei mezzi di contenzione si dividono in tre categorie:

• danni meccanici (strangolamento, asfissia da compressione della gabbia toracica, lesioni);
• malattie funzionali e organiche (incontinenza, infezioni, riduzione del tono e della massa muscolare, peggioramento dell’osteoporosi);
• danni psicosociali (stress, depressione, paura, sconforto, umiliazione).

E’ VERO CHE LA CONTENZIONE QUALORA NECESSARIA PUÒ ESSERE IMPOSTA ANCHE A LUNGO TERMINE?

FALSO. La contenzione deve essere imposta per periodi limitati, non più di 12 ore consecutive. Ogni 3-4 ore bisogna valutare la sicurezza del mezzo di contenzione utilizzato e l’assenza di conseguenze. Quando si utilizzano mezzi di contenzione bisogna garantire ai soggetti la possibilità di movimento per almeno 10 minuti ogni 2 ore.

Come bisogna operare per limitare l’uso della contenzione fisica?

Per ridurre l’uso dei mezzi di contenzione fisica occorre:

• informare familiari e operatori sanitari sui rischi e i problemi associati all’uso dei mezzi di contenzione;
• valutare con cura ogni singolo caso e personalizzare il più possibile gli interventi assistenziali.

In particolare a seconda delle caratteristiche dei soggetti bisognerebbe procedere con interventi alternativi specifici per esempio:

• soggetti a rischio di caduta: gli studi hanno dimostrato che per prevenire le cadute occorre avere un approccio multidisciplinare. Si consiglia quindi di illuminare bene la stanza, predisporre un pavimento non scivoloso, utilizzare scarpe con suola antiscivolo, preferire un materasso concavo e sistemare alcune coperte arrotolate ai bordi del letto;
   
• soggetti che vagano: occorre evitare l’allettamento forzato tutelando però la sicurezza del soggetto, a tal fine bisognerebbe organizzare l’ambiente in modo tale che questi soggetti abbiano uno spazio sicuro dove poter vagare liberamente. Occorre inoltre bloccare l’accesso a luoghi non sicuri, impedire che lascino la struttura, disporre percorsi privi di ostacoli. I familiari possono aiutare gli operatori sanitari controllando a turno il soggetto e proponendogli attività distraenti (per esempio ascolto della musica);
   
• soggetti in terapia farmacologica: si è visto che i farmaci, soprattutto se psicofarmaci, possono causare come effetto avverso episodi di disorientamento, agitazione e confusione, eventi che possono indurre a utilizzare mezzi di contenzione: è bene quindi tenere sotto controllo questi soggetti segnalando al medico comportamenti anomali.

Il ruolo dei familiari è importante in quanto chi assiste e conosce il soggetto in cura può collaborare con gli operatori sanitari proponendo intrattenimenti come l’ascolto della musica, passeggiate per distrarre il soggetto da comportamenti a rischio.

E’ VERO CHE UNA MAGGIORE CONSAPEVOLEZZA DEGLI OPERATORI SANITARI SUI RISCHI DELLA CONTENZIONE PUÒ LIMITARNE L’USO?

VERO. Gli studi hanno dimostrato che una maggiore formazione del personale sanitario associato alla possibilità di richiedere consulenze specifiche in materia può ridurre l’uso della contenzione fisica senza aumentare il numero di cadute o di lesioni gravi nei soggetti ricoverati in strutture residenziali.

E’ VERO CHE I FAMILIARI POSSONO AIUTARE GLI OPERATORI SANITARI A LIMITARE L’USO DELLA CONTENZIONE?

VERO. I familiari possono aiutare controllando i soggetti, inoltre possono aiutare i soggetti ansiosi e/o agitati a rilassarsi e a distrarsi proponendo attività diversive e distensive come la visione di un film, una passeggiata o l’ascolto di musica. Non sempre, tuttavia, l’atteggiamento collaborativo dei familiari è sufficiente a tranquillizzare il soggetto. Qualora l’agitazione dovesse essere eccessiva e dovessero manifestarsi atteggiamenti aggressivi, occorre segnalare tali comportamenti al medico che valuterà l’opportunità di utilizzare mezzi di contenzione.

E’ VERO CHE LA DISPONIBILITÀ ALL’ASCOLTO DA PARTE DEGLI OPERATORI SANITARI O DEI FAMILIARI PUÒ RIDURRE L’USO DELLA CONTENZIONE?

VERO. I soggetti con disturbo d’ansia trovano grande beneficio da un atteggiamento positivo e di apertura da parte degli operatori sanitari e/o dei familiari. L’ascolto, il conforto, il contatto fisico e il tenere compagnia sono tutti interventi che possono evitare o allontanare l’uso della contenzione.

La febbre è un meccanismo di difesa messo in atto dall’organismo con l’intento di fronteggiare agenti patogeni. La febbre quindi non è una malattia ma è importante saperla gestire. Il trattamento della febbre diventa infatti determinante quando è associata a sintomi che recano disturbo al bambino.
Questa Guida vuole aiutare i genitori a valutare le condizioni del bambino, comprendere quando occorre ricorrere ai farmaci e quando è necessario rivolgersi al medico. In particolare si cercherà di rispondere ai seguenti quesiti:

1. Che cos’è la febbre?
2. Come va misurata la temperatura?
3. Che cosa si deve fare se il bambino ha la febbre?
4. Quali farmaci vanno somministrati per abbassare la febbre?
5. Che cosa bisogna fare se il bambino ha convulsioni febbrili?

La formazione di lesioni da decubito (chiamate oggi lesioni da pressione) nelle persone obbligate a rimanere a lungo a letto è un problema che non deve essere sottovalutato perché può peggiorare le condizioni cliniche generali.
Chi assiste un paziente immobilizzato può avere un ruolo importante sia nella prevenzione (vedi la precedente ‘Guida pratica‘ sulla Prevenzione delle lesioni), sia nel trattamento. In particolare chi assiste può aiutare il team di cura:
– segnalando arrossamenti della pelle che potrebbero indicare la presenza di lesioni al loro primo sviluppo (nei primi stadi);
– aiutando la persona a cambiare spesso posizione;
– stimolando l’assistito ad alimentarsi e a idratarsi nel modo adeguato.
Con questa Guida pratica si forniscono informazioni sulla gestione corretta delle lesioni da decubito e in particolare si vuole cercare di rispondere alle seguenti domande: 

1. Che cosa sono le lesioni da decubito?
2. Come si riconoscono le lesioni da decubito?
3. Quali sono i principali trattamenti per la cura delle lesioni da decubito?
4. Come si deve modificare l’alimentazione in caso di lesioni da decubito?
 

Smettere di fumare è il desiderio di molti fumatori ma la sola forza di volontà, per quanto elemento indispensabile, non è sempre sufficiente per raggiungere l’obiettivo. Secondo alcuni studi infatti solo il 3% dei fumatori riesce a smettere da solo senza rivolgersi a un medico o a un centro di disassuefazione. Con questa Guida si vogliono fornire indicazioni ai fumatori di tabacco sul perché è importante smettere e su quali sono le strategie più efficaci per abbandonare la sigaretta. In particolare si cerca di rispondere ai seguenti quesiti:

1. Quali sono le sostanze tossiche che si trovano nel fumo di tabacco?
2. Quali sono i danni causati dal fumo di sigaretta?
3. Quali sono le strategie più efficaci per smettere di fumare?
4. Come si può prevenire negli adolescenti la dipendenza da nicotina?
 

Questa metodica permette di verificare l’eventuale presenza di alterazioni o lesioni, di studiarne la natura (con prelievo di mucosa) e di effettuare piccoli interventi quali per esempio l’asportazione di polipi o l’arresto di emorragie.
Quando si effettua una endoscopia è molto importante che la persona sia preparata correttamente perché l’esame possa essere eseguito in modo completo, la presenza di residui di cibo nel tratto digerente può infatti portare a una diagnosi non corretta. Con questa Guida si vogliono fornire le indicazioni da seguire prima di essere sottoposti a un esame endoscopico dell’apparato digerente. In particolare si vuole rispondere alle seguenti domande:

1. In che cosa consiste l’endoscopia digestiva?
2. Quali raccomandazioni vanno seguite prima della gastroscopia?
3. Quali raccomandazioni vanno seguite prima della colonscopia?
4. Quali sono i rischi?

Il pianto è un comportamento fisiologico del neonato, basti pensare che in media un bambino di 6-8 settimane piange 2-3 ore al giorno. Se però il pianto diventa incessante indica un disagio e potrebbe essere segno di una colica.
Le coliche gassose sono la principale causa di stress, ansia e preoccupazione dei genitori soprattutto se si tratta del primo figlio. È bene comunque ricordare che, al di là del disturbo che provocano in quel momento, le coliche gassose non costituiscono una patologia, pertanto non interferiscono con il normale accrescimento del bambino e così come sono comparse scompaiono spontaneamente attorno al 3°-5° mese di vita.
Con questa Guida si vuole aiutare i neogenitori a capire il pianto e a gestire le coliche, in particolare si vuole rispondere ai seguenti quesiti:

1. Che cosa sono le coliche del neonato?
2. Quali sono le cause?
3. Che cosa si deve fare per calmare le coliche?

La dermatite atopica è, tra le malattie della pelle, la più frequente nei bambini: circa il 3% dei bambini in età scolare soffre di dermatite atopica. Con questa Guida si vogliono fornire indicazioni ai genitori di bambini con dermatite atopica per gestire nel modo corretto la malattia. In particolare si vuole rispondere ai seguenti quesiti:

1. Come si riconosce la dermatite atopica?
2. Quali sono le cause della dermatite atopica?
3. Come si cura la dermatite atopica?
4. Si può prevenire la dermatite atopica?
 

Questa sensazione, definita come astenia da cancro ma più spesso indicata con il termine inglese fatigue, è una condizione che può avere conseguenze invalidanti tanto da essere considerata una malattia nella malattia.
Nonostante sia un disturbo estremamente diffuso spesso le persone che ne soffrono non ne parlano con il medico perché pensano che sia una conseguenza inevitabile delle terapie conto il cancro che stanno facendo.
Con questa Guida si vuole spiegare che cosa sia la fatigue, quali sono i rimedi per superarla e si vuole incoraggiare il malato ad affrontare il problema con il medico, così da trovare una soluzione. In particolare si vuole rispondere ai seguenti quesiti:

1. Che cos’è la fatigue?
2. Quali sono le cause?
3. Quali sono gli interventi farmacologici?
4. Quali sono gli interventi non farmacologici?
 

Secondo alcuni studi chi lavora a turni, soprattutto se lavora spesso la notte, ha un maggiore rischio di problemi di salute. E’ importante quindi non sottovalutare la comparsa di piccoli disturbi e cercare di compensare il debito di sonno causato dall’orario lavorativo notturno.
Con questa Guida si vogliono suggerire alcuni comportamenti salutari. In particolare si vuole rispondere ai seguenti quesiti:

1. Che cosa si intende per lavoro a turni?
2. Quali sono le ricadute del lavoro a turni sulla salute?
3. Come si possono prevenire i disturbi del sonno?
4. Come si può ridurre lo stress associato al lavoro a turni?
5. Come si può ridurre il rischio di incidente sul lavoro nel turnista?
 

L’emodialisi è il trattamento più frequentemente usato nei casi di insufficienza renale grave. Dagli anni ’60, anni nei quali venivano praticate le prime emodialisi, sono stati fatti passi avanti con notevoli progressi in termini di aspettativa di vita, riduzione degli effetti negativi e qualità della vita del malato. Nonostante i progressi fatti, l’emodialisi rimane ancora oggi una terapia che sottopone a grande stress fisico ed emotivo sia la persona sia i suoi familiari; con questa Guida si vuole spiegare che cos’è l’emodialisi, come aiutare il malato a comprendere l’importanza di questa terapia, come accettarla e come conviverci nel modo migliore. In particolare si risponderà ai seguenti quesiti:

1. Quando si deve ricorrere all’emodialisi?
2. In che cosa consiste l’emodialisi?
3. Come va modificato lo stile di vita di una persona in emodialisi?
4. Quali sono gli accorgimenti dietetici da seguire durante l’emodialisi?

L’allergia al lattice è un problema sanitario emergente: è stato rilevato infatti un crescente aumento di soggetti sensibilizzati a questa sostanza. Tale aumento è in parte legato alla sempre maggiore diffusione dell’uso di guanti e di altri dispositivi in lattice, sia in ambiente sanitario, sia nella vita quotidiana (esempio: materassi, cuscini, indumenti, preservativi, eccetera).
L’allergia al lattice determina reazioni che possono interessare la cute, l’apparato respiratorio e cardiovascolare e che, in alcuni casi, possono essere molto gravi. Con questa Guida si vogliono fornire le informazioni principali su come prevenire l’allergia e riconoscerne tempestivamente i sintomi per contenere la reazione. In particolare si forniscono indicazioni su:

1. Che cos’è l’allergia al lattice?
2. Chi è a rischio di allergia al lattice?
3. Come si capisce se si è allergici al lattice?
4. Che cosa fare in caso di allergia al lattice?
 

Il professionista sanitario può assistere meglio se ascolta l’esperienza di malattia così come la racconta il paziente

Potrebbe sembrare una questione di buon senso: chi meglio della persona che la vive, una malattia, può raccontarla? Ma da qualche anno non si tratta più solo di buon senso, ma di un ambito organizzato della medicina. In questi giorni, poi, anche l’Istituto Superiore di Sanità ha deciso di dare voce e rilevanza alla medicina narrativa nella ricerca, nella clinica e nell’organizzazione sanitaria.

Cos’è la medicina narrativa? Consiste nel racconto, nel comunicare la propria esperienza attraverso un testo strutturato. Questo permette al paziente di riflettere sulla propria condizione e intravederne un senso, che di conseguenza consente di accettarla più facilmente e viverla in una prospettiva meno negativa. Ma la narrazione contribuisce anche a migliorare il rapporto sanitario-paziente, a costruire un canale comunicativo privilegiato che aiuta la relazione terapeutica e a restituire al malato la propria dignità di persona che va accolta e ascoltata, portatrice d una storia personale in cui sta inserendo il suo percorso di malattia, quindi non soltanto da esaminare dal punto di vista clinico.

Con la raccolta e analisi di più di 800 storie, tramite la Campagna web “Viverla Tutta” si è messo in primo piano il contributo che l’assistito stesso può dare alla soluzione dei suoi problemi e a quelli dei pazienti con gli stessi problemi di salute, soprattutto nell’ambito delle malattie rare e di quelle cronico-degenerative (es. sclerosi laterale amiotrofica o SLA). Inoltre l’Istituto Superiore di Sanità sta coordinando un progetto di partenariato europeo, “Story Telling on Record” (S.T.o.Re.), comprendente altri cinque Paesi, centrato sulla cartella clinica integrata con informazioni di medicina narrativa: in pratica lo sviluppo di uno strumento, ovvero la cartella clinica, in cui integrare le informazioni del medico, dell’infermiere e più in generale dell’operatore sanitario con la storia e l’esperienza del paziente. Questa particolare cartella clinica integrata con informazioni di medicina narrativa potrebbe contribuire a migliorare la presa in carico del paziente e la gestione delle risorse da parte del Servizio sanitario nazionale.

Una delle massime esperte italiane di medicina narrativa, Stefania Polvani, Direttore della Struttura di Educazione alla Salute dell’Azienda Sanitaria di Firenze di Firenze e membro del Comitato Scientifico del Laboratorio Sperimentale di Medicina Narrativa, ha messo in luce gli effetti positivi finora registrati dalla medicina narrativa: 
• migliora le relazioni tra paziente, famiglia, medici e personale sanitari
• favorisce una diagnosi più approfondita
• migliora la strategia di cura
• riduce la sofferenza
• favorisce una migliore aderenza alla terapia
• verifica e permette un feedback ampio sull’aderenza e la funzionalità della terapia
• migliora la qualità del servizio, reale e percepita
• aiuta e consolida le scelte
• fornisce materiale utile da analizzare per nuove strategie di cura
• favorisce la formazione di comunità che aiutano il paziente a livello sociale, psicologico, altro
• offre benefici per i malati cronici.

Certo, a ben guardare la narrazione dell’esperienza di malattia non è una novità: una serie di libri si sono occupati proprio di questo, e allora raccomandiamo la lettura, in una periodo di relax, di qualcuno di questi ‘racconti’:
• Allende I. Paula, Feltrinelli, Milano (1995)
• Bauby JD. Lo scafandro e la farfalla, Ponte alle Grazie, Milano (2008)
• Berto G. Il male oscuro, BUR, Milano (2006)
• Camilleri A., Il tailleur grigio, Mondadori, Milano (2008)
• Camus A., La peste, Bompiani, Milano (2003)
• Ceccarelli M., Viaggio provvisorio. Breve storia di un uomo, della sua sclerosi a placche e di un esperimento finora malriuscito, Zanichelli, Bologna (1976)
• Genova L., Perdersi, Piemme Edizioni, Milano (2010)
• Guarnieri L., La cosa più stupefacente al mondo. Avventure di un malato esperto, TEA, Milano (2006)
• Haddon M., Lo strano caso del cane ucciso a mezzanotte, Einaudi, Torino (2007)
• Levi R., Lo sapevo non dovevo ammalarmi, Feltrinelli, Milano (2008)
• Lubrano D., No globul. Sopravvivere a una malattia rara e a medici comuni, Rizzoli, Milano (2009)
• Mann T., La montagna incantata, TEA, Milano (2005)
• Piga C., Ho il cancro e non ho l’abito adatto, Mursia, Milano (2007)
• Sacks O., L’uomo che scambiò sua moglie per un cappello, Adelphi, Milano (2001)
• Sannucci C., A parte il cancro, tutto bene. Io e la mia famiglia contro il male, Mondadori, Milano (2008
• Svevo I., La coscienza di Zeno, Einaudi, Torino (2005)
• Tolstoj L., La morte di Ivan Illich,. Garzanti, Milano (2008)

Assumere i medicinali giusti, all’ora giusta, per il tempo indicato, in altri termini prenderli correttamente rispettando le indicazioni del medico è fondamentale per ottenere il beneficio atteso.

Molto spesso le persone anziane devono assumere più farmaci e più volte durante la giornata e il rischio di dimenticarne qualcuna è concreto. Secondo gli esperti però pochi semplici accorgimenti possono ridurre significativamente questo rischio.

Eccone un paio: evitare per quanto possibile di cambiare forma e colore del medicinale. Se cambia la forma, secondo i dati di uno studio presentato a un congresso del National Institutes of Health (Nih), il rischio di interrompere la terapia è pari al 66% mentre se a cambiare il colore questo rischio è intorno al 34%.

Ancora, secondo un’altro studio, è efficace l’uso di un calendario “universale” che divide la giornata in quattro settori: gli studiosi hanno sostituito l’orario di assunzione del medicinale con mattina, pomeriggio, sera, ora di andare a letto. Questo permette di evitare dimenticanze, di saltare completamente l’assunzione dei medicinali, di evitare i sovradosaggi, di raggruppare i farmaci da prendere nello stesso arco temporale. Secondo gli autori dello studio, l’80% delle persone anziane fatica a capire che può prendere due farmaci insieme se uno va assunto ogni 12 ore e l’altro due volte al giorno e anche quando due medicinali hanno lo stesso orario di assunzione, un terzo dei pazienti non li prende insieme.

Per approfondire e/o trovare ulteriori informazioni è possibile consultare il sito del Ministero all’indirizzo www.salute.gov.it e il sito del Nih all’indirizzo www.nih.gov.

In Italia si stima che un bambino su 10 soffra di asma e che circa il 30% dei bambini in età prescolare abbia talora un respiro sibilante. Con questa guida si vogliono fornire ai genitori indicazioni su che cosa occorre fare quando il proprio bambino ha un attacco acuto e quali accortezze occorre avere nella quotidianità. In particolare si cercherà di rispondere ai seguenti quesiti:

1. Che cos’è l’asma?
2. Quali sono i sintomi che possono far sospettare l’asma?
3. Quali sono le cause dell’asma?
4. Quali farmaci vanno somministrati per l’asma nel bambino?
5. Come ci si deve comportare in caso di crisi d’asma?
 

Nella terza età quantità e qualità del sonno si modificano, tanto che l’anziano può diventare irritabile, stanco e coi riflessi lenti, tutte condizioni che mettono a repentaglio la sua sicurezza.

Dormire è un’attività fisiologica che consente di recuperare le energie psichiche e fisiche spese durante il giorno. Nell’età anziana il sonno si modifica: in generale le fasi di sonno più profondo diventano più brevi, a vantaggio delle fasi di sonno più leggero. Anche a causa di questi cambiamenti, molti anziani lamentano numerosi risvegli durante la notte e un sonno meno riposante rispetto a quando erano giovani.

Ma il sonno si altera anche per altri motivi: nell’anziano si ha una minore produzione di melatonina, ormone che regola il ritmo sonno-veglia (il cosiddetto ritmo circadiano), di conseguenza con l’avanzare degli anni si osserva uno spostamento dei tempi del sonno verso la prima sera. La sonnolenza comincia più precocemente, ci si addormenta presto, spesso davanti al televisore, e poi ci si risveglia presto lamentandosi di non riuscire a riaddormentarsi. 

Può essere opportuno rivolgersi al medico di famiglia per effettuare una valutazione del proprio sonno se:

• durante la giornata si è irritabili;
• si ha difficoltà a rimanere svegli quando si guarda la televisione o se si è seduti in poltrona o per esempio a teatro;
• si ha difficoltà di concentrazione;
• le persone che ci conoscono dicono che abbiamo la faccia stanca;
• si fa fatica a controllare le emozioni;
• si sente il bisogno di bevande a base di caffeina per rimanere svegli;
• si hanno i riflessi lenti;
• si sente il bisogno di fare un pisolino quasi tutti i giorni.

Una corretta educazione alimentare e il giusto stile di vita previene il rischio di obesità: meglio iniziare da bambini 

I bambini e i ragazzini infatti vanno incoraggiati a fare attività fisica in modo regolare. E’ la conclusione di uno studio recente pubblicato sul Journal of Pediatrics che ha preso in esame circa 420 bambini (maschi e femmine) dagli 8 ai 15 anni. Dall’analisi dei dati è emerso che i bambini che facevano più attività fisica avevano una percentuale di massa grassa inferiore. Secondo i ricercatori i genitori dovrebbero cercare di non lasciare per troppo tempo i bambini davanti al televisore ma dovrebbero anche spingerli a fare attività fisica soprattutto da piccoli.

Da ricordare
L’obesità infantile è dovuta a più cause come la scarsa educazione alimentare, la predisposizione genetica, lo stile di vita (spesso troppo sedentario), l’ambiente familiare e le condizioni socioeconomiche.

Da fare
L’educazione alimentare inizia col buon esempio: i genitori dovrebbero essere i primi ad avere un’alimentazione sana e ricca di frutta e di verdura.

I genitori non dovrebbero preoccuparsi se il bambino non vuole mangiare, o se a loro dire mangia poco: i bambini infatti sanno autoregolarsi.

Bisogna inoltre evitare di far mangiare i bambini davanti alla televisione o al computer. Sembra infatti che molti dei bambini obesi consumano merendine e snack di vario genere ipnotizzati davanti al video. Bisognerebbe invece limitare l’uso della televisione e dei videogiochi e favorire il gioco all’aria aperta.

Comportamenti scorretti come conservare un farmaco a temperatura superiore rispetto a quanto raccomandato, oppure non seguire la procedura corretta di preparazione o ancora non rispettare i tempi dell’assunzione (per esempio prima o dopo i pasti) può compromettere l’efficacia della terapia e in alcuni casi può favorire la comparsi di effetti negativi. Con questa guida si vogliono fornire le indicazioni principali per una corretta assunzione della terapia, in particolare si cercherà di rispondere ai seguenti quesiti:

1. Come vanno conservati i farmaci?
2. Come si capisce se un farmaco è integro?
3. Come si “ricostituisce” un antibiotico?
4. Quali sono i problemi più comuni della corretta somministrazione di un farmaco?

La pediculosi del capo è un’infestazione, tipica nei bambini, causata da un parassita (Pediculus humanus capitis) che risiede a stretto contatto con il cuoio capelluto. Le infestazioni da pidocchi sono molto frequenti e costituiscono un problema sanitario per via della rapidità di diffusione. Seppure sia dimostrato che “avere i pidocchi” non è un segno di scarsa igiene, né è una causa di malattie gravi, sulla pediculosi permangono ancora oggi numerose false credenze che portano a utilizzare trattamenti “tradizionali” non efficaci e a far sentire a disagio chi ne è affetto.
Questa Guida vuole dare consigli ai genitori e ai familiari su come comportarsi per eradicare il parassita, cercando di mettere chiarezza su quali siano i trattamenti e i metodi di prevenzione efficaci. In particolare si risponderà a queste domande:

1. Che cosa sono i pidocchi?
2. Quali sono i segni e i sintomi dell’infestazione da pidocchi?
3. Quali sono i trattamenti?
4. Come si può prevenire l’infestazione?

In genere le fasi di sonno più profondo diventano più brevi a vantaggio delle fasi di sonno più leggero. Anche a causa di questi cambiamenti, molti anziani lamentano numerosi risvegli durante la notte e un sonno meno riposante rispetto a quando erano giovani.
Con questa Guida si vogliono fornire indicazioni per capire quando è opportuno rivolgersi al medico per valutare la qualità del proprio sonno e quali interventi (soprattutto non farmacologici) è possibile mettere in atto per riposare meglio. In particolare si cercherà di rispondere ai seguenti quesiti:

1. Come si modifica il ciclo sonno veglia con l’avanzare dell’età?
2. Perché è importante avere un sonno ristoratore?
3. Come si fa a capire se si soffre di disturbi del sonno?
4. Quali interventi non farmacologici si devono mettere in atto per migliorare la qualità del sonno?
5. E’ possibile assumere farmaci per migliorare il riposo notturno?

Consente di far arrivare il farmaco voluto direttamente nelle vie aeree. Possono essere somministrati farmaci che allargano i bronchi (broncodilatatori), farmaci cortisonici, farmaci antiallergici e antibiotici.
Con questa Guida si vogliono fornire le indicazioni e i suggerimenti per la corretta somministrazione dei farmaci per via inalatoria. In particolare si cerca di rispondere ai seguenti quesiti:

1. Perché nelle malattie respiratorie si usano i farmaci per via inalatoria?
2. Come funzionano gli aerosol dosati?
3. Che cosa sono gli spaziatori?
4. Come funzionano gli erogatori di polveri?
5. Come funzionano i nebulizzatori?

Nel mondo ogni anno17 milioni di persone sono colpite da un tumore e i decessi si quantificano in circa 7 milioni. Non sono fino ad  oggi disponibili indagini esaurienti a livello paneuropeo in grado di definire la portata del problema del dolore di chi ha un tumore. Un certo numero di ricerche più limitate è tuttavia sufficiente per dimostrare, oltre ogni dubbio, che in Europa il dolore è uno dei principali problemi sanitari.
Secondo uno studio del 1997 condotto in Inghilterra e Galles il 50% dei soggetti con tumore (in qualunque stadio) ha dolore e tale percentuale arriva al 75% quando la malattia è in fase avanzata (Higginson 1997).
L’Organizzazione mondiale della sanità raccomanda un approccio multidisciplinare che miri a migliorare sia il sintomo dolore, sia l’aspetto psicologico del malato e dei familiari. Per la buona riuscita della terapia del dolore occorre una costante collaborazione tra gli operatori sanitari, il malato e i familiari.
Con questa guida si vuole aiutare il malato e chi lo assiste a conoscere i principi base della terapia in modo da consentire una migliore collaborazione con il personale sanitario.

Il lavaggio delle mani è il mezzo più idoneo ed efficace per prevenire la trasmissione delle infezioni. E’ molto importante quindi che tutti prima e dopo essere stati in ambienti molto frequentati assumano come abitudine quella di lavarsi le mani accuratamente.
Con questa Guida si vogliono dare indicazioni sulla tecnica corretta di lavaggio delle mani. In particolare si cercherà di rispondere alle seguenti domande:

1. Perché è importante lavarsi le mani?
2. Quando vanno lavate le mani?
3. Come vanno lavate le mani?
4. Che cosa si può fare se non si ha a disposizione l’acqua e il sapone?

La dieta della prima infanzia sembra influenzare lo sviluppo cerebrale e avere riflessi sullo sviluppo del quoziente intellettivo (QI).

La dieta della prima infanzia sembra possa influenzare lo sviluppo cerebrale. Secondo uno studio pubblicato sullo European Journal of Epidemiology, infatti, i bambini che seguono una dieta sana nei primi due anni di vita molto probabilmente a 8 anni avranno un quoziente intellettivo (QI) superiore di uno o due punti rispetto ai coetanei che nei primi due anni di vita non sono stati educati a un’alimentazione sana.Lo studio, condotto dall’Università di Adelaide, ha preso in esame circa 7.000 bambini di 8 anni nei quali è stato esaminato il quoziente intellettivo. I risultati ottenuti sono stati messi in relazione con le abitudini alimentari che erano state date loro a 6, 15 e 24 mesi di vita. Dall’analisi si è visto che il QI era più alto di uno o due punti nei bambini allattati al seno nei primi 6 mesi di vita e che poi hanno seguito una dieta ricca di verdure, legumi, formaggi e frutta. Erano invece penalizzati i bambini che durante lo svezzamento avevano seguito una dieta ricca di biscotti, bibite gasate e cioccolato. 

Da ricordare

L’alimentazione ha effetti a lungo termine sia sul bambino sia sull’adulto. E’ bene quindi evitare gli eccessi e seguire ogni giorno un’alimentazione sana. 

Da fare

Importante è l’allattamento al seno. Lo svezzamento è una fase delicata per il bambino sia sul piano psicologico, perché rappresenta un distacco dal seno materno, sia dal punto di vista fisico perché si passa da un’alimentazione a base di latte a un’alimentazione solida e varia. E’ importante quindi attenersi ai consigli del pediatra per quanto riguarda il piano di svezzamento, i tempi e le quantità da somministrare.Per alimentare in modo sano il bambino, inoltre, è importante scegliere con cura le materie prime preferendo per esempio frutta e verdura di stagione perché più ricche di vitamine, leggendo con attenzione le etichette degli alimenti così da prestare attenzione alla data di preparazione, alla scadenza e all’elenco degli ingredienti. 

Per approfondire

Smithers LG, Golley RK, Mittinty MN, et al. Dietary patterns at 6, 15 and 24 months of age are associated with IQ at 8 years of age. Eur J Epidemiol 2012;27:525-35.

Nell’alimentazione dei bambini, vi sono convinzioni che si tramandano, ma non sempre supportate da principi nutrizionali

Nell’immaginario delle nonne e quindi anche delle mamme, si raccomandano di generazione in generazione: si tratta di alimenti che sono considerati dotati di particolari qualità, ma il cui uso incontrollato può diventare un errore. Non va dimenticato poi il ruolo che gioca la comunicazione televisiva in merito.

Il latte prima di dormire
Molte mamme offrono al bambino, anche oltre la fine del primo anno di vita, un pasto a base di latte prima di dormire. La motivazione riportata per questa scelta è che il bambino lo gradisce, il latte non ha ma fatto male a nessuno e in assenza di questo non si addormenterebbe.Favorire o mantenere questa abitudine è un errore alimentare, sia perché contribuisce ad aumentare la quantità globale di calorie e proteine assunte nella giornata, sia perché un alimento ricco e complesso come il latte vaccino richiede almeno due ore e mezzo per essere digerito, mentre durante il sonno la digestione avviene più lentamente. Inoltre, se zuccherato, può contribuire ad aumentare il rischio di carie.

Formaggini, formaggi e yogurt
E’ abbastanza frequente che le mamme propongano al piccolo, al momento del divezzamento, quando i pasti semisolidi diventano 2 su 5, una minestrina contenente un formaggino. Al contrario, questo piatto non è raccomandabile perché il formaggino è costituito da proteine di latte vaccino, mentre il bambino, a partire dal sesto mese di vita, necessita di proteine sia di origine vegetale (grano), sia di origine animale (carne, pesce, uovo), che garantiscono un apporto qualitativamente differente e forniscono ferro ed altri Sali non inclusi nel latte. Tutti i formaggi introdotti nella dieta del bambino devono determinare una proporzionale diminuzione del latte vaccino assunto nella giornata.Anche lo yogurt è un alimento di derivazione lattea, associato all’introduzione del latte vaccino nella dieta del piccolo. Ha effetti favorevoli sull’ecosistema intestinale, in quanto fornisce lattobacilli (1 miliardo per grammo) ed è facilmente digeribile. Il pasto con yogurt deve però essere considerato sostitutivo di uno di latte, analogamente a quanto osservato per i formaggi: una confezione di yogurt da 125 g. è equivalente a circa 150 gr. di latte vaccino intero.

Uno studio inglese ha preso in esame 440 persone che hanno un’ansia immotivata per il proprio stato di salute e ha valutato che effetti possa avere per loro una terapia psicologica.

Uno studio inglese ha preso in esame 440 ipocondriaci, persone che hanno un’ansia immotivata per il proprio stato di salute, e ha valutato che effetti possa avere per loro una terapia psicologica di tipo cognitivo comportamentale.
Dopo un anno di terapia c’era un miglioramento dell’ansia rispetto alla salute nelle persone in terapia cognitivo comportamentale rispetto a quelle di controllo e soprattutto più spesso le persone raggiungevano livelli normali d’ansia (14% rispetto al 7% nel gruppo di controllo).

Da ricordare
L’ansia riguardo alla salute, definita anche ipocondria, colpisce in almeno un periodo della vita il 5% della popolazione. Si calcola che in un ospedale generale dal 10% al 20% dei soggetti ricoverati soffra di ansia anomala rispetto alla propria salute.

Da fare
L’eccessiva e immotivata preoccupazione per la propria salute genera uno stato d’ansia per il quale è bene rivolgersi al proprio medico di famiglia, cui parlare liberamente delle proprie preoccupazioni. E’ importante non trascurare l’ansia e valutare insieme al medicose non sia opportuno iniziare una terapia di tipo psicologico.

Bibliografia
Tyrer P, Cooper S, et al. Clinical and cost-effectiveness of cognitive behavior therapy for health anxiety in medical patients: a multicenter randomised controlled trial. Lancet 2014;383:219-25.

Il Ministero della Salute ha aperto un nuovo portale d’informazione per la prevenzione dei tumori della pelle

“La mia pelle”, questo è il nome del portale, è nato per far conoscere ai cittadini i modi più corretti per proteggersi dal melanoma e dagli altri tumori della pelle.

I regimi alimentari iperproteici sono di moda, ma non privi di rischi per la salute

Una recente indagine nutrizionale dell’Inran ha dimostrato che gli italiani adulti consumano mediamente 1,2 grammi di proteine per chilogrammo corporeo al giorno, debordando così da quanto stabilito dalle istituzioni accreditate (es. OMS) per conservare una adeguata massa proteica, che corrisponde a circa 1 grammo al chilo al giorno delle proteine comunemente reperite nella dieta italiana. Una normale dieta iperproteica, come quella famosa denominata Dukan, supera l’apporto di 2,5 grammi per chilo al giorno, che viene invece considerato come potenzialmente dannoso per la salute, soprattutto se proseguito per lungo tempo.

Del tema hanno discusso i dietisti nel corso del Congresso Nazionale dell’Andid (Associazione Nazionale Dietisti Italiani). “L’eccesso di proteine – ha spiegato Alberto Battezzati, associato di fisiologia presso l’Università degli Studi di Milano  – mette a rischio la funzionalità renale ed epatica, soprattutto se il regime alimentare è seguito per lungo tempo, come accade quando è perseguito da coloro che cercano un effetto molto rapido di dimagrimento oppure di aumentare la propria massa muscolare. Si tratta comunque di effetti non duraturi. Per non ritornare alla situazione di partenza, o addirittura peggiore, non si può fare a meno di instaurare un corretto stile di vita composto da una dieta equilibrata e da una corretta attività fisica”. 

Quindi molti i rischi legati a scelte di regimi alimentari fai da te, magari legati alla imminente stagione estiva.  “Esistono potenziali problemi sia a breve termine che a lungo termine – ha aggiunto Anna Laura Fantuzzi, dietista membro del consiglio direttivo dell’Andid – ma purtroppo questo tema è stato ben poco affrontato scientificamente ed è stato oggetto di un dibattito ideologico che non ha consentito di affrontare serenamente i dati oggettivi. Oggi iniziamo questo percorso nel nostro congresso”.

In realtà coloro che già sono predisposti, anche senza saperlo, a patologie renali o epatiche, affrontando una dieta spiccatamente proteica rischiano di scompensarsi, ovvero rendere evidente ed acuta la propria malattia latente. Va poi sottolineato che non è assolutamente provato che mangiare più proteine significhi accumulare più massa muscolare: la maggior parte di proteine in eccesso non viene incorporata in nuove proteine. 

Ma gli effetti più subdoli e che creano maggiori allarmismi sono quelli a lungo termine, principalmente a carico del fegato e dei reni, coinvolti nella detossificazione dall’eccesso di azoto che deriva dalle proteine. Le persone più longeve, va ricordato soprattutto ai nostri giovani, sono quelle che nel corso della loro vita hanno consumato proteine senza superare i limiti raccomandati (non sempre, qualche decennio fa, per loro scelta!).

In assenza di dati più certi e definitivi sul tema, si deve quindi sconsigliare ancora una volta una dieta ipocalorica che si concentri sulle proteine: la prudenza e la varietà dei cibi sono sempre raccomandabili, invece!

Secondo una revisione del 2007 colpisce ogni anno nel mondo 300 milioni di persone senza distinzioni di sesso ed etnia. Nell’ultimo decennio in Italia si è riscontrato un aumento dei casi probabilmente a causa della crescente diffusione dei viaggi in Paesi ove la malattia è più diffusa. I fattori che ne favoriscono la diffusione sono la scarsa igiene e la vita in comunità, per esempio sono stati osservati casi di scabbia nelle case di riposo, nei dormitori e nelle scuole materne.
Con questa Guida si vuole aiutare a comprendere quali sono i segni e i sintomi della scabbia e a conoscere i principali trattamenti. In particolare si vuole rispondere ai seguenti quesiti:

L’importanza e lo stretto legame del binomio “alimentazione e buona salute” è sottolineata dall’Organizzazione mondiale della sanità (OMS) che considera nutrizione adeguata e salute diritti umani fondamentali. L’alimentazione è uno dei fattori che maggiormente incidono sullo sviluppo, sul rendimento e sulla produttività delle persone, sulla qualità della vita e sulle condizioni psico-fisiche con cui si affronta l’invecchiamento. Inoltre una dieta corretta è un validissimo strumento di prevenzione per molte malattie e di trattamento per molte altre.
Ecco a vostra disposizione una piccola sintesi delle più recenti conoscenze in tema di alimentazione (benefici e vantaggi, rischi di malattia) e un aggiornamento sulla situazione italiana (comportamenti alimentari, frequenza di sovrappeso e obesità, iniziative in atto per promuovere una corretta alimentazione).
Sono consigli per mangiare bene e in modo salutare, modificando quando necessario i propri comportamenti. Si ricorda che non bisogna mettersi a dieta se non con il consiglio del proprio medico che prescriverà la dieta adeguata.
Ogni domanda è un link, cliccandoci avrete le risposte ai vostri dubbi e le conferme o smentite delle vostre certezze.