La persona con una gastrostomia endoscopica percutanea (PEG)

La gastrostomia endoscopica percutanea, abbreviata abitualmente con l’acronimo PEG, è una metodica di nutrizione enterale (in cui cioè gli alimenti vengono assorbiti dall’intestino) che si adotta in casi particolari, quando non è possibile nutrirsi. Rispetto ad altre tecniche è meglio tollerata. Nella gestione di una persona con una PEG è molto importante il ruolo di chi l’assiste e di familiari che oltre a conoscere le informazioni di base sul sistema devono anche tenere presenti i problemi psicologici che sono legati all’impossibilità di alimentarsi naturalmente.
Con questa Guida si vogliono fornire indicazioni e consigli sui comportamenti raccomandati e su quelli da evitare per una persona con una gastrostomia. In particolare si risponderà ai seguenti quesiti:

1. Quando è indicata la PEG?
2. Che cosa bisogna sapere su come viene messa una PEG?
3. Ci possono essere complicanze con la PEG?
4. Quali accorgimenti occorre avere quando si assiste una persona con una PEG?
 

Quando è indicata la PEG?

La gastrostomia endoscopica percutanea (PEG) viene utilizzata quando la persona non riesce ad alimentarsi per bocca. L’obiettivo principale è l’assunzione di nutrienti nelle persone con un apporto metabolico non sufficiente così da evitare una perdita eccessiva di peso, correggere carenze nutritive gravi e favorire la crescita nei bambini. La PEG viene presa in considerazione nei casi in cui la nutrizione enterale si deve protrarre per lunghi periodi, superiori al mese e se la persona ha un apporto nutrizionale inadeguato, sia qualitativamente sia quantitativamente, da almeno due o tre settimane.

Le malattie che possono richiedere una PEG sono:
– malattie neurologiche acute (traumi della testa e dell’encefalo, danni vascolari cerebrali);
– malattie neurologiche croniche (sclerosi laterale amiotrofica, malattia di Parkinson, tumori cerebrali, paralisi cerebrale);
– tumori del cervello
– tumori delle prime vie dell’apparato digerente.

E’ VERO CHE LA PEG È UTILE QUANDO UNA PERSONA NON RIESCE A DEGLUTIRE?VERO. La PEG è una sonda alimentare che attraversa la parete addominale fino ad arrivare allo stomaco e permette la nutrizione anche quando non si ha la funzione di deglutizione.

Prima però di procedere alla PEG occorre però che sia fatta una valutazione complessiva delle condizioni della persona e una valutazione etica sull’utilità della procedura prendendo in esame l’aspettativa di vita complessiva e la qualità di vita. Inoltre si segnala che se la disfagia (cioè la difficoltà a ingerire il cibo) non è grave si può provare a risolvere il problema ricorrendo a una dieta semisolida, utilizzando prodotti addensanti per le bevande e accertandosi che durante il pasto la persona sia collaborante e sia in posizione seduta o semiseduta.E’ VERO CHE LA PEG È UNA TECNICA ADATTA SOLO PER GLI ADULTI?FALSO. La PEG è una procedura raccomandata anche per i bambini perchè rispetto ad altre tecniche di nutrizione artificiale è meno invasiva e ha minori rischi chirurgici e anestesiologici. Nei bambini si usa soprattutto in caso di malattie neurologiche (asfissia perinatale, paralisi cerebrale, disgenesia cerebrale con idroanencefalia, disordini cromosomici, meningoencefaliti, traumi cranici, esiti di lesioni da annegamento, malattie metaboliche) e tumori.E’ VERO CHE NON CI SONO CONTROINDICAZIONI ALLA GASTROSTOMIA ENDOSCOPICA PERCUTANEA?FALSO. Non è possibile procedere a una PEG se la persona ha subito in precedenza interventi addominali estesi con aderenze, se soffre di insufficienza cardio-respiratoria grave e se ha infezioni della cute dell’addome.

Che cosa bisogna sapere su come viene messa una PEG?

La procedura si esegue in day hospital o con un ricovero breve di uno o due giorni. L’intervento prevede la somministrazione di un sedativo per via venosa e un’anestesia locale della gola così da ridurre al minimo il fastidio e il disagio per la persona. Eventualmente in alcuni casi si può ricorrere a una anestesia più profonda. Viene introdotto dalla bocca il tubo di un endoscopio mentre la persona stringe fra i denti un boccaglio. Nel corso dell’esame, il medico individua all’altezza dell’addome il punto tecnicamente migliore dove poter posizionare la PEG e, tramite una piccola incisione cutanea di circa 6-7 mm, procede a inserire la sonda nello stomaco. Al termine della procedura la sonda sarà tenuta in sede all’interno dello stomaco da un dispositivo chiamato “bumper” e all’esterno della parete addominale da una placca di fissaggio.
Prima di essere sottoposti al confezionamento di una PEG è fondamentale farsi chiarire dal medico e dall’infermiere tutti i dubbi e una volta raccolte le informazioni la persona deve firmare un consenso informato.

E’ VERO CHE NEI PRIMI GIORNI DOPO L’INTERVENTO È IMPORTANTE MEDICARE REGOLARMENTE LA FERITA?VERO. Il primo cambio della medicazione va effettuato la mattina dopo l’intervento, nella prima settimana la medicazione va cambiata tutti i giorni e va controllata la cute prestando attenzione alla presenza di arrossamento, gonfiore, irritazione, pus e perdita di succo gastrico: condizioni che se presenti vanno eventualmente segnalate al medico e/o all’infermiere.
Una volta rimarginata la ferita, la medicazione va cambiata una volta alla settimana e se non ci sono segni di infezione la stomia può essere detersa con acqua potabile e sapone neutro avendo cura di asciugarla bene con una garza. L’uso dei disinfettanti va evitato, salvo nei casi in cui sia prescritto dal medico, inoltre è importante evitare i saponi profumati perchè tendono a screpolare la pelle. Si raccomanda prima di detergere la stomia di lavare sempre le mani con acqua e sapone e utilizzare guanti monouso.
E’ VERO CHE LE GARZE DI MEDICAZIONE DEVONO ESSERE ASCIUTTE?VERO. E’ importante che le garze di medicazione siano asciutte: se si bagnano vanno cambiate per evitare la macerazione della cute. Inoltre se c’è fuoriuscita di secrezione gastrica bisogna lavare la cute attorno alla stomia con acqua e sapone liquido, facendo movimenti a spirale a partire dal punto di inserimento verso l’esterno.E’ VERO CHE LA PEG VIENE SOSTITUITA DOPO UN ANNO?VERO. La durata media della PEG è di un anno, ma può variare in funzione del materiale utilizzato e alla manutenzione. Dopo un anno in genere la PEG viene sostituita con un presidio definito “bottone” che può essere a palloncino o a pulsione.E’ VERO CHE LA SONDA VA LAVATA REGOLARMENTE?VERO. La sonda della PEG va lavata al termine dell’infusione e dopo la somministrazione dei farmaci con 50 ml di acqua. Questa operazione va ripetuta almeno ogni 8 ore. L’acqua utilizzata per il lavaggio deve essere considerata come parte del quantitativo totale dei liquidi che sono prescritti quotidianamente.

Ci possono essere complicanze con la PEG?

La PEG è una procedura sicura con una bassa incidenza di complicanze, basti pensare che le complicanze gravi si verificano nell’1-4% dei casi. Tuttavia possono aversi complicanze associate all’intervento stesso o all’uso della gastrostomia.
L’infezione dell’area in prossimità della stomia è una delle complicanze più frequenti. L’infezione può essere superficiale, intorno al sito di uscita, o progredire in profondità. E’ importante quindi segnalare all’operatore sanitario la presenza di arrossamento, gonfiore o pus in prossimità della stomia così da poter intervenire in fase precoce con la somministrazione di una terapia antibiotica.

E’ VERO CHE LA CUTE INTORNO ALLA STOMIA SUL LUNGO PERIODO PUÒ IRRITARSI?VERO. Uno dei problemi più frequenti sul lungo periodo è l’irritazione e il deterioramento della cute vicina alla stomia. La fuoriuscita di materiale gastrico è la causa più frequente. In alcuni casi però potrebbe trattarsi di una reazione allergica (per esempio ai saponi o alle creme utilizzate). La zona arrossata va pulita con acqua tiepida, cambiando il detergente. Può essere utile proteggere la cute applicando una crema o una pasta a base di ossido di zinco.E’ VERO CHE L’ALLARGAMENTO DELLA STOMIA È UNA COMPLICANZA FREQUENTE?VERO. L’allargamento della stomia può manifestarsi con perdita di succo gastrico. In tal caso occorre pulire la cute nell’area della stomia con acqua tiepida e applicare una medicazione da sostituirsi ogni volta che appare umida. Anche in questo caso è utile applicare sulla cute una pasta all’ossido di zinco.E’ VERO CHE LA SONDA PUÒ OSTRUIRSI?VERO. Se la sonda non viene detersa con regolarità, si possono formare coaguli di materiale organico sulla parete della sonda. In questo caso occorre spremere il tubo tra indice e pollice e poi effettuare un lavaggio con acqua e bicarbonato di sodio. Se le incrostazioni sono molto tenaci si può provare con 30 ml di coca cola o acqua gassata o acqua e bicarbonato. Se anche in questo modo non si riesce a disostruire la sonda occorre rivolgersi all’infermiere o al medico.

Quali accorgimenti occorre avere quando si assiste una persona con una PEG?

Durante la nutrizione enterale eseguita a casa vanno tenute sotto controllo in particolare le persone con più di 75 anni di età, con problemi cardiorespiratori e con diabete. 
Prima di somministrare la soluzione nutrizionale si raccomanda di:
– lavare sempre accuratamente le mani;
– far assumere alla persona una posizione seduta o semiseduta sollevando la testiera del letto o con l’ausilio di alcuni cuscini, lasciando la persona in questa posizione fino a un’ora dopo il termine del pasto;
– controllare sempre il ristagno gastrico prima di somministrare la miscela nutrizionale (se la si somministra in maniera discontinua) e ogni 3-5 ore se la somministrazione è continua; se il ristagno è maggiore di 100 ml occorre rallentare la somministrazione, se continua, oppure attendere 1-3 ore se intermittente;
– controllare la pervietà della sonda prima dell’inizio dell’alimentazione;
– lavare la sonda con acqua gassata ogni 8 ore, se la somministrazione è continua, al termine se è intermittente;
– registrare ogni giorno la quantità di soluzione nutritiva somministrata e controllare il peso corporeo ogni settimana;
– tenere sotto controllo la persona durante il pasto, segnalando la eventuale comparsa di difficoltà respiratorie, nausea, vomito, diarrea o alterazione della coscienza.

E’ VERO CHE È IMPORTANTE CONTROLLARE L’APPORTO DI LIQUIDI?VERO. E’ importante controllare che l’apporto di liquidi sia bilanciato, soprattutto in caso di malattie dei reni, del cuore e di diarrea.E’ VERO CHE L’ALIMENTAZIONE TRAMITE PEG PUÒ INIZIARE SUBITO DOPO L’INTERVENTO?FALSO. L’alimentazione può iniziare 24 ore dopo l’intervento. Le tecniche per la somministrazione sono principalmente due: la tecnica intermittente (ossia si somministra in pochi minuti un bolo unico) oppure la tecnica continua (in cui la somministrazione avviene lentamente goccia a goccia).E’ VERO CHE OCCORRE LAVARE SEMPRE I DENTI ALLE PERSONE CON PEG?VERO. E’ molto importante detergere ogni giorno i denti perchè con la PEG viene a mancare la pulizia meccanica naturale ottenuta con la masticazione. Inoltre si consiglia di ammorbidire le labbra di frequente con burro di cacao o creme lubrificanti.E’ VERO CHE ATTRAVERSO LA PEG SI POSSONO SOMMINISTRARE I FARMACI?VERO. Le linee guida però raccomandano di non mescolare i farmaci con gli alimenti, ma di somministrarli a parte e di preferire i farmaci in forma liquida. Se non è possibile usare forme farmaceutiche liquide occorre polverizzare le compresse, somministrarle una alla volta con acqua, irrigare con 5 cc di acqua tra un farmaco e l’altro e quindi risciacquare la sonda.E’ VERO CHE UNA PERSONA CON GASTROSTOMIA NON PUÒ FARE IL BAGNO?FALSO. Una volta che la ferita è ben rimarginata è possibile fare la doccia e anche il bagno. Prima di immergersi nell’acqua è importante:
– scollegare la pompa;
– chiudere la porta intestinale.
Al termine del bagno si può ricollegare la pompa e riavviare l’infusione.
E’ VERO CHE IN CASO DI VOMITO OCCORRE INTERROMPERE LA NUTRIZIONE?VERO. In caso di vomito occorre interrompere la somministrazione per alcune ore e quindi riprenderla con una minore quantità di nutrienti e una infusione più lenta. Si consiglia tuttavia di segnalare l’episodio di vomito al medico. 
In caso di diarrea invece occorre diminuire la concentrazione di sostanze semiliquide e la velocità di infusione. Se le scariche sono più di tre durante la giornata è preferibile sospendere l’infusione e contattare al più presto il medico o l’infermiere. Si segnala tuttavia che quando si inizia la nutrizione enterale tramite PEG è normale osservare un cambiamento nella consistenza delle feci.

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