Delirium post operatorio

La collaborazione dei familiari della persona operata con l’équipe assistenziale è importante per individuare i primi segni del delirium e gestirlo correttamente.
Nella gran parte dei casi il delirium post operatorio, comunque, non lascia alcun segno e la persona riprende poi completamente le sue funzioni cognitive.
Con questa Guida si vuole aiutare i familiari a capire se l’anziano è a rischio e quali comportamenti devono essere segnalati al medico perché devono far sospettare uno stato confusionale. In particolare si affronteranno i seguenti quesiti:

1. Che cos’è il delirium post operatorio?
2. Chi è a rischio di delirium?
3. Come va gestito il delirium?
4. Come si può prevenire il delirium?
 

Che cos’è il delirium post operatorio?

Il delirium post operatorio è una condizione che può insorgere in modo acuto dopo un intervento chirurgico di qualunque tipo. 
La persona, in genere un anziano con più di 65 anni, appare stranita con difficoltà a organizzare il pensiero, scarsa attenzione, scarsa vigilanza e rallentata nei movimenti. Questi segni possono essere più o meno evidenti andando da un lieve stato confusionale fino ad avere vere e proprie allucinazioni (da cui il termine delirium).
Esistono in realtà tre forme di delirium:
– il delirium ipercinetico in cui la persona è irrequieta, agitata, disorientata;
– il delirium ipocinetico, caratterizzato da stanchezza e apatia;
– il delirium misto che presenta caratteristiche delle due forme di delirium.

E’ VERO CHE IL DELIRIUM È UNA CONDIZIONE FREQUENTE NELL’ANZIANO DOPO UN INTERVENTO CHIRURGICO?

VERO. L’incidenza del delirium post operatorio va dal 10 al 60% a seconda dei criteri diagnostici utilizzati, ma la frequenza è sottostimata in quanto molti casi non sono riconosciuti come tali. In particolare è più semplice riconoscere il delirium ipercinetico, più difficile quello ipocinetico in cui la persona è spesso confusa, con forme di depressione tipiche dell’anziano.

E’ VERO CHE PER FARE LA DIAGNOSI DI DELIRIUM SERVONO ESAMI MEDICI?

FALSO. La diagnosi è effettuata dal medico dopo aver osservato il malato. L’anziano con delirium post operatorio:
– ha una ridotta consapevolezza dell’ambiente, non riesce a mantenere o a spostare l’attenzione;
– è disorientato con perdita di memoria e disturbi del linguaggio non giustificabili da una demenza preesistente o in evoluzione.
Questi sintomi sono temporanei durano di solito da alcune ore a qualche giorno con un andamento che varia nell’arco della giornata.
E’ importante che i familiari segnalino al medico o all’infermiere comportamenti ritenuti strani, così da procedere alla diagnosi e all’eventuale trattamento.

E’ VERO CHE DELIRIUM POST OPERATORIO E DEMENZA SONO SINONIMI?

FALSO. Il delirium differisce dalla demenza perché ha una comparsa improvvisa e si risolve nel giro di qualche giorno.
La demenza invece ha una comparsa insidiosa, i sintomi (difficoltà di attenzione e di linguaggio) non hanno un andamento fluttuante. Inoltre la demenza ha un andamento lento e progressivo, non scompare e anzi peggiora con il passare del tempo.
Alcuni studi a lungo termine hanno trovato che le persone che hanno avuto un episodio di delirium post operatorio hanno un rischio aumentato, a distanza di tempo, di demenza.

Chi è a rischio di delirium?

I fattori che possono favorire lo sviluppo di delirium sono molteplici e possono dipendere dalle caratteristiche della persona (vedi tabella sotto) o dal tipo di intervento chirurgico.
Interventi più semplici, come per esempio l’intervento di cataratta, sono associati a un basso rischio (4%) di sviluppare delirium a differenza di interventi più complessi, come gli interventi sul sistema cardiovascolare, che hanno un rischio più alto (36%).
Secondo alcuni studi anche l’uso di farmaci può favorire lo sviluppo del delirium. In particolare chi prende abitualmente ansiolitici ha un rischio tre volte più alto di sviluppare delirium in seguito a un intervento chirurgico.

Tabella 1

I fattori di rischio associati alle caratteristiche della persona sono: – età avanzata (sopra i 65 anni); – disfunzioni cognitive e/o demenza già presenti prima dell’intervento; – squilibrio degli elettroliti nel plasma; – frattura del femore; – presenza di altre malattie; – stato di denutrizione.

E’ VERO CHE L’ANESTESIA GENERALE CAUSA DELIRIUM NELL’ANZIANO?

FALSO/VERO. La relazione tra anestesia e delirium è complessa e ancora controversa. Non ci sono differenze tra l’anestesia generale e regionale nel ridurre l’incidenza di delirium post operatorio, tuttavia alcuni farmaci (per esempio antistaminici e benzodiazepine) andrebbero evitati nei soggetti a rischio.

Come va gestito il delirium?

In caso di delirium post operatorio è importante:
– individuare e trattare la causa scatenante;
– prevenire gli infortuni e le lesioni a sé e agli altri (soprattutto se la persona è molto agitata e si provoca autolesioni);
– evitare complicanze post operatorie causate dall’agitazione (per esempio in alcuni casi il paziente cerca di strapparsi la flebo, il catetere o altro).
E’ importante fornire assistenza continua a un anziano con segni di delirium, mettendo in atto una serie di interventi per cercare di calmare e orientare nello spazio e nel tempo la persona (vedi tabella sotto).
Se l’anziano lamenta dolore o se dalle espressioni del viso trapela sofferenza è importante segnalarlo all’infermiere o al medico per modificare la terapia del dolore.

Tabella 2

Azioni da mettere in atto in caso di delirium post operatorio: – parlare con tono di voce pacato; – far usare occhiali da sole per evitare la luce troppo forte; – ricorrere a tecniche di rilassamento (per esempio massaggi, musica classica); – stimolare l’anziano a muoversi appena possibile; – evitare i rumori forti e improvvisi; – aiutare l’anziano a regolare il ritmo sonno-veglia favorendo un riposo notturno continuo; – offrire spesso acqua da bere così da prevenire la disidratazione; – mettere in mostra un orologio di grandi dimensioni e un calendario per favorire l’orientamento spazio-temporale; – creare un ambiente familiare, utilizzando oggetti conosciuti all’anziano (per esempio fotografie oppure oggetti personali).

E’ VERO CHE IN CASO DI DELIRIUM È PREFERIBILE RIMANERE A LETTO PER PIÙ TEMPO POSSIBILE?

FALSO. Dopo l’intervento chirurgico è importante incoraggiare la persona a muoversi appena possibile. Ovviamente occorre sentire prima il parere del medico e poi essere vicini alla persona nei suoi movimenti.

E’ VERO CHE IN CASO DI DELIRIUM VANNO SEMPRE SOMMINISTRATI FARMACI?

FALSO. Non esistono in commercio farmaci specifici per il trattamento del delirium. Una persona con delirium viene trattata innanzitutto con un intervento multidisciplinare non farmacologico. 
Solo in casi particolari, quando la persona è molto agitata, può essere opportuno somministrare farmaci con l’unico scopo di calmare il malato, non di curare la causa del delirium. In particolare i farmaci si rendono necessari quando l’agitazione:
– causa uno sforzo eccessivo per l’apparato cardiovascolare;
– impedisce la somministrazione della terapia;
– fa sì che la persona possa procurarsi delle lesioni da solo o diventi pericoloso per gli altri.
I farmaci vanno usati solo se necessari e solo se prescritti dal medico.

E’ VERO CHE IN CASO DI AGITAZIONE È CONSIGLIABILE UTILIZZARE I MEZZI DI CONTENZIONE?

FALSO. Gli studi hanno dimostrato che l’uso dei mezzi di contenzione aumenta il rischio di caduta, di lesione, di agitazione e di aggressività. In linea di massima quindi l’uso di strumenti di contenzione non è raccomandato anche se in alcuni casi particolari il medico potrà prescriverli sulla base della necessità.

Come si può prevenire il delirium?

Per prevenire il delirium occorre riconoscere le persone a rischio intervenendo in modo sistematico nel periodo prima, durante e dopo un intervento chirurgico per eliminare le cause. 
In fase pre operatoria gli operatori sanitari devono:
– spiegare ai familiari e alla persona da ricoverare che cos’è il deliriumpost operatorio;
– richiedere ai familiari una collaborazione con l’équipe medica-assistenziale per il riconoscimento dei primi segni di delirium;
– fare un colloquio con il paziente ed eventualmente richiedere una consulenza pre operatoria da parte di un geriatra.
Durante il colloquio il medico e/o l’infermiere valuterà, con l’ausilio di scale di valutazione, il declino cognitivo e la depressione. Tale valutazione potrà essere poi confrontata nel periodo post operatorio.
Inoltre si valuterà lo stato di idratazione e se ci sono scompensi elettrolitici, così da intervenire per modificare i fattori che possono favorire lo sviluppo del delirium.

E’ VERO CHE È POSSIBILE PREVENIRE IL DELIRIUM POST OPERATORIO?

VERO. Circa il 40% dei casi di delirium può essere prevenuto. Il riconoscimento delle persone a rischio è un ottimo punto di partenza per la prevenzione. Gli studi hanno dimostrato che intervenendo sui fattori di rischio e rendendo l’ambiente più familiare si riesce a prevenirne la comparsa del delirium o almeno a limitarne la gravità e la durata.

E’ VERO CHE LE PERSONE A RISCHIO VANNO CONTROLLATE REGOLARMENTE NEL PERIODO POST OPERATORIO?

VERO. Le persone a rischio vanno controllate regolarmente perché i sintomi possono comparire in modo repentino. In particolare va segnalato se l’anziano:
– appare disorientato;
– ha allucinazioni;
– appare agitato;
– mostra cambiamenti nel modo di rapportarsi con chi lo assiste.

E’ VERO CHE I FAMILIARI HANNO UN RUOLO IMPORTANTE PER LA PREVENZIONE DEL DELIRIUM?

VERO. I familiari hanno un ruolo fondamentale dopo l’intervento chirurgico, perché conoscendo bene il malato possono riconoscere prima degli operatori sanitari comportamenti anomali. 
Inoltre prima dell’intervento i familiari possono aiutare l’anziano a riportare al medico informazioni su:
– le terapie che sta prendendo;
– le malattie passate o presenti e in particolare se soffre o ha sofferto di depressione o demenza.